Ankieta

Pola obowiązkowe oznaczone są znakiem *

Opis obiektu
* Nazwa:
* Ulica:
* Miejscowość:
* Telefon:
Referent:
Rodzaj obiektu	Nowe budownictwo Istniejące/stare budownictwo
Miejsce prac	Wewnątrz Na zewnątrz
Numer piętra:
Podłoże
Rodzaj podłoża
Wiek/stan
Sposób ułożenia:	Pływające Stałe/monolityczne
Zabezpieczenie przeciwwilgociowe	Tak Nie
Rodzaj
Rozmiary ogólne
Powierzechnia	m X m
Fugi dylatacyjne	mb
Fugi robocze	mb
Wytrzymałość podłoża
Struktura podłoża
Pękniecia
Rodzaj pęknięć
Ubytki-puste miejsca
Zagłębienia
Wyszczerbienia krawędzi
Połączenia metalowe
Istniejące zabrudzenia i zanieczyszczenia
Ocena próbki kontrolnej
Sposób użytkowania pomieszczenia Obciążenia a) Mechaniczne
Piesi
Pojazdy
Rodzaj pojazdu
Ogumienie pojazdu
Maks. masa pojazdu
	Obciążenie ślizgowe Obciążenie toczne
b) Termiczne
Temperatura	stała °C zmienna od °C do °C
Wilgotność	Sucho Mokro
c) chemiczne

Rodzaj/nazwa	Stężenie	Temperatura	Czas oddziaływania

Wymagane własności nowej posadzki
Równa/płaska
Antypoślizgowa
Zwiększone właśności antypoślizgowe
Antystatyczność
Kolor
Ral
Nr Chips
Nr wypełniacza CQ
Warunki wykonania
Oczekiwana temperatura podczas wykonywania posadzki
Przedmioty/środki spożywcze magazynowane podczas wykonywania posadzki
Przebieg prac
Bez zakłóceń
Jedynie wieczorami
Jedynie w weekend
Etapami
Data wykonania
Przyłącze sieci elektr./wartości
Możliwość wentylacji
Możliwość transportu
Możliwość magazynowania
Wstępna obróbka podłóża
Odessanie
Szlifowanie
Odkwaszanie
Oczyszczanie na mokro
Piaskowanie
Śrutowanie
Frezowanie
Groszkowanie
Oczyszczanie płomieniowe
Inne
Uwagi
Uwagi